Aコース（薬膳ブレンドティ）オーダーメイドフォーム

体質チェック

※は必須項目です。

今回薬膳ブレンドティを作製するにあたって、「お悩み」または「気になる症状」は何ですか。（2つまで選択可）※

上記で「その他」を選択の場合は具体的な内容を、他にも特記事項があればご記入ください。

体質チェック（複数選択可）
 

食事は1日3食、規則正しくとれていますか。※

好き嫌いのある方は嫌いな食べ物を記入してください。

睡眠は一日何時間位ですか。※

寝不足感や眠りが浅いなどの障害はありますか。※

お仕事は何をされていますか。※


入力例）一般事務、販売、看護士、レストランのホールスタッフ など

ストレスなどは感じていますか。※

生年月日※

 年    月    日

現在、病院にかかっている場合は病名をご記入ください。

現在、お薬の服用をされている場合はお薬名をご記入ください。

妊娠中、あるいは授乳中である。（女性のみお答えください）

アレルギーのある方はアレルギー物質名をご記入ください。
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テイスト&フレーバー

※は必須項目です。

お好きなフレーバー（茶葉）を１つ選んでください。※

甘みをご希望ですか。※

苦手な味や香りがある場合はご記入ください。（シナモン、ショウガなど）

その他にご希望などあればご記入ください。
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購入情報

※は必須項目です。

バッグタイプ※
¥3,200（税込）
クラフトパック大量煎や持ち運び容器で飲まれる方におすすめ
¥3,500（税込）
ドリップパック１杯毎じっくり抽出したい方におすすめ
※画像クリックで大きく表示されます。
数量※  セット （Teabag 20個/1セット 3セット以上ご購入で送料無料）
お支払方法※

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お客様情報

※は必須項目です。

利用回数※ オーダーメイドティの新規レシピ作製は何回目ですか。
お名前※
入力例）山田　花子
フリガナ
入力例）ヤマダ　ハナコ
メールアドレス※
入力例）hanako@example.com
電話番号※
入力例）096-370-7802
FAX番号
入力例）096-370-7782
郵便番号※ 〒 
入力例）862-0968
都道府県※
住所※
入力例）熊本市馬渡2-3-29　ソレイエルマンション101号室
備考
連絡事項がございましたらご記入ください。
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